- Во время амбулаторного приема гражданина пожилого и старческого возраста медицинским работником осуществляется:
- скрининг на предмет наличия синдрома старческой астении с использованием анкеты — опросника «Возраст не помеха», согласно Приложению № 1 к Приказу
- дополнительное анкетирование для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление риска падений остеопоротических переломов, согласно Приложению № 2 к Приказу
- оценка 10-летнего риска переломов по алгоритму FRAX с целью стратификации по риску переломов и определения показаний для назначения антиостеопоротической терапии, согласно Приложению № 3 к Приказу
- По результатам проведенных мероприятий медицинский работник направляет гражданина:
- при наличии синдрома старческой астении (результат 5 баллов и выше) — к врачу-гериатру для выполнения комплексной гериатрической оценки и разработки индивидуального плана ведения; (в случае отсутствия врача-гериатра в медицинской организации, по запросам учреждений здравоохранения Красноярского края, проводится телемедицинская консультация с использованием модуля «Телемедицинская консультация» Российской медицинской информационной системы qMS и государственной информационной системы «Государственная информационная система в сфере здравоохранения Красноярского края» подсистемы «Региональная телемедицинская система»)
- при выявлении риска падения и остеопоротических переломов — к врачу-гериатру, врачу-ревматологу, врачу-эндокринологу с целью дальнейшего обследования, включая проведение рентгеновской остеоденситометрии (далее — ОДМ) поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и назначения антиостеопоротической терапии, препаратов кальция и витамина D. (Проведение ОДМ в Красноярском крае осуществляется в соответствии с приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 02.06.2023 № 920-орг «Об организации проведения медицинского исследования остеоденситометрия»)
- При наличии медицинских показаний, гражданин направляется медицинским работником:
- к врачу-эндокринологу межрайонного эндокринологического центра КГБУЗ «Красноярская межрайонная поликлиника № 5», регионального эндокринологического центра КГБУЗ ККБ в соответствии с маршрутизацией утвержденной приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 21.05.2024 № 759-орг «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология»;
- к врачу-ревматологу ревматологического центра КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 имени И.С. Берзона» в соответствии с приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 30.09.2024 № 1377-орг «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «ревматология».
- Диспансерное наблюдение лиц пожилого и старческого возраста проводится медицинскими работниками и иными профильными специалистами в соответствии с приказом Минздрава России от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» с периодичностью диспансерных приемов (осмотров, консультаций) не реже 1 раза в год и включает в себя: забор крови (развернутый и биохимический с определением уровня общего кальция, креатинина и щелочной фосфатазы), анализ мочи, ОДМ, УЗИ почек и рентген грудного и поясничного отделов позвоночника (1 раз в 2 года или по показаниям).
- при поступлении пациента в приемное отделение медицинская сестра приемного отделения проводит оценку риска падения пациента по шкале MORSE, согласно Приложения № 4 к Приказу
Если риск падения у пациента умеренный (25-50 баллов) или высокий (51 балл и выше) медицинская сестра приемного отделения:
- надевает на запястье пациента браслет красного цвета (при невозможности надеть браслет на руку пациента, браслет надеть на другую неповрежденную конечность) или бейдж красного цвета с указанием ФИО пациента и категории риска падения;
- выполняет в медицинской карте стационарного больного на титульном листе отметку о выявлении риска падения;
- обеспечивает мероприятия по профилактике риска падения;
- сопровождает / транспортирует пациента в профильное отделение.
при поступлении пациента в отделение анестезиологии- реанимации:
- оценка риска падения по шкале MORSE не осуществляется;
- пациенту присваивается высокий риск падения на все время пребывания пациента в отделении анестезиологии-реанимации;
- при поступлении пациента в профильное отделение стационара медицинская сестра обеспечивает мероприятия по профилактике риска падения:
- знакомит пациента с правилами пользования кнопкой вызова;
- размещает кнопку вызова и личные вещи пациента рядом;
- устанавливает койку пациента на более низком уровне, бортики поднимает;
- обозначает места после влажной уборки помещения знаком
«Осторожно, мокрый пол!»;
- помогает пациенту садиться и вставать с кровати, кресла-каталки;
- сопровождает пациента на диагностические процедуры, по отделению, палате;
- проводит инструктаж по правилам внутреннего распорядка и обучает пациента и его родственника профилактике падения;
- факт проведения инструктажа фиксирует в карте стационарного больного.
- проводит оценку риска падения пациента по шкале MORSE 1 раз в сутки, согласно Приложения № 4 к Приказу.
- если риск падения пациента в течение периода госпитализации становится менее 25 баллов, то медицинская сестра снимает браслет / бейдж с пациента и проставляет дату снятия риска падения на титульном листе медицинской карты пациента.
- если риск падения 25-50 баллов сохраняется до выписки, то медицинская сестра отделения снимает браслет / бейдж с пациента при выписке.
Если риск падения выше 50 баллов сохраняется до выписки, медицинский персонал отделения транспортирует пациента к выходу из больницы до сопровождающего, затем снимает желтый браслет.
- . при ухудшении состояния пациента или появления когнитивных нарушений медицинская сестра профильного отделения проводит тест «Mini-Cog» согласно Приложению № 5 к Приказу и информирует лечащего / дежурного врача.
6.2. Лечащий / дежурный врач после осмотра пациента выполняет назначения в медицинской карте стационарного больного в соответствии с выявленными изменениями у пациента.
7. При обнаружении падения пациента в стационаре медицинским сотрудникам:
- вызвать бригаду отделения анестезиологии и реанимации, если пациент без сознания;
- выяснить, в каком отделении пациент проходит лечение;
- вызвать медицинскую сестру из отделения, где пациент проходит лечение;
- не оставлять пациента без присмотра до прихода медицинской сестры или врача из отделения;
- помочь (при необходимости), при транспортировке пациента в отделение;
- сообщить заведующему и старшей медицинской сестре отделения, в котором пациент проходит лечение, о случае падения;
- зарегистрировать инцидент;
- провести заведующему отделения и старшей медицинской сестре отделения работу с сотрудниками отделения по профилактике падения.;
провести дополнительное обучение пациента/лица, осуществляющего уход по правилам внутреннего распорядка и профилактике падения
- Оказание медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра в Красноярском крае осуществляется в соответствии с приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 08.05.2019 № 607-орг «Об организации оказания медицинской помощи пациентам в связи с переломом проксимального отдела бедренной кости».
- . Медицинская реабилитация пациентов после хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра осуществляется в соответствии с приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 31.05.2018 № 480-орг «Об организации медицинской реабилитации населению».
8.2. Профилактика повторных переломов осуществляется при проведении приема (осмотра) гражданина пожилого и старческого возраста медицинским работником, врачом- хирургом, врачом травматологом-ортопедом.
8.3. Медицинский работник в срок, не превышающий 3 месяцев после первичного перелома осуществляет следующие мероприятия:
— дополнительное анкетирование для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление риска падений остеопоротических переломов, согласно Приложению № 2 к Приказу;
— оценку 10-летнего риска переломов по алгоритму FRAX, согласно приложению № 3 к Приказу;
- При наличии медицинских показаний медицинский работник направляет гражданина на обследование (ОДМ, проведение рентгенографии в боковой проекции грудного и поясничного отдела позвоночника для поиска переломов тел позвонков; забор крови (развернутый и биохимический с определением уровня общего кальция, креатинина и щелочной фосфатазы), анализ мочи); к врачу-неврологу, врачу-эндокринологу, врачу-ревматологу, врачу-офтальмологу, врачу-хирургу, врачу травматологу-ортопеду.
- В случае выявления, по результатам проведенных мероприятий риска повторных переломов, медицинский работник выполняет мероприятия, указанные в подпунктах 2.1.-2.2. пункта 2 настоящего Приказа.
Приложение № 1 к Комплексу мер по профилактике падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста
Анкета-опросник «Возраст не помеха»
| № п/п | Вопросы | Ответ |
| 1 | Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев?* | да/нет |
| 2 | Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? | да/нет |
| 3 | Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? | да/нет |
| 4 | Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? | да/нет |
| 5 | Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? | да/нет |
| 6 | Страдаете ли Вы недержанием мочи? | да/нет |
| 7 | Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) | да/нет |
* Имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно — за счет соблюдения специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается.
Интерпретация результатов:
За каждый положительный ответ начисляется 1 балл.
Результат 2 балла и менее — нет старческой астении.
3-4 балла — вероятная преастения.
5-7 баллов — вероятная старческая астения.
Приложение № 2 к Комплексу мер по профилактике падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста
Дополнительная анкета для граждан старше трудоспособного возраста
на выявление риска падений и остеопоротических переломов
| Дата анкетирования (день, месяц, год): | |||
| Ф.И.О. пациента: | Пол: | ||
| Дата рождения (день, месяц, год): | Полных лет: | ||
| Рост (см.): | Вес (кг): | ||
| Медицинская организация: | |||
| Должность и Ф.И.О. проводящего анкетирование и подготовку заключения по его результатам:________________________________________________________________ | |||
| 1. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется: | ||
| 1.1. | Эндокринные нарушения (сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, гипогонадизм, эндогенный гиперкортицизм)? | Да | Нет |
| 1.2. | Ревматологические и аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит)? | Да | Нет |
| 1.3. | Заболевания органов пищеварения (состояние после резекции желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени)? | Да | Нет |
| 1.4. | Заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, синдром Фанкони, почечноканальцевый ацидоз)? | Да | Нет |
| 1.5. | Заболевания крови (миеломная болезнь, талассемия, лимфомы, лейкозы)? | Да | Нет |
| 1.6. | Другие заболевания и состояния (алкоголизм, иммобилизация, овариэктомия, нервная анорекция, трансплантация органов)?____ | Да | Нет |
| 1.7. | Генетические нарушения (Синдром Марфана, несовершенный остеогенез, несовершенный десмогенез, гомоцистинурия)? | Да | Нет |
| 2. | Принимаете ли вы следующие лекарственные препараты: тиреоидные гормоны, антиконвульсанты, иммунодепрессанты, антациды с алюминием? | Да | Нет |
| 3. | Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас ревматоидный артрит? | Да | Нет |
| 4. | Принимаете ли вы глюкокортикостероиды в виде таблеток более 3 месяцев? | Да | Нет |
| 5. | Были ли у Вас переломы позвонков, шейки бедра, шейки плечевой кости или два и более перелома (в том числе, разных костей и в разное время) | Да | Нет |
| 6. | Были ли переломы бедра у Ваших родителей? | Да | Нет |
| 7. | Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) | Да | Нет |
| 8. | Принимаете ли Вы алкоголь ежедневно более 1 л пива / 3 бокалов вина / 90 мл крепких напитков (водки, коньяка)? | Да | Нет |
| 9. | Были ли у Вас случаи падений за последний год? | Да | Нет |
| 10. | Используете ли вы (или Вам советовали использовать) трость или ходунки для безопасного передвижения? | Да | Нет |
| 11. | Чувствуете ли Вы неустойчивость, когда идете? | Да | Нет |
| 12. | Вы опираетесь на мебель при передвижении по дому? | Да | Нет |
| 13. | Боитесь ли Вы упасть? | Да | Нет |
| 14. | Вам необходимо опираться на руки, чтобы встать со стула? | Да | Нет |
| 15. | Вам трудно подняться на бордюр? | Да | Нет |
| 16. | У Вас часто возникает потребность срочно посетить туалет для мочеиспускания? | Да | Нет |
| 17. | Ваши ноги утратили чувствительность? | Да | Нет |
| 18. | Вы принимаете лекарства, которые вызывают головокружению или заставляют Вас чувствовать себя более усталым(ой), чем обычно. | Да | Нет |
Интерпретация результатов дополнительного анкетирования для граждан старше трудоспособного возраста
на выявление риска падений и остеопоротических переломов
| Вопросы | Ответ и заключение | Врачебная тактика, показания для направления на 2 этап диспансеризации ИЛИ дополнительное обследование вне рамок диспансеризации |
| Вопрос 1 | ответ «Да» на любой из вопросов предполагает вероятность вторичного остеопороза | Оценивается 10-летний риск переломов по алгоритму FRAX с целью стратификации по риску переломов и определения показаний для назначения антиостеопоротической терапии. Пациенту с низким риском перелома необходимо при профилактическом консультировании учесть риск падений и другие факторы риска остеопоротических переломов. Пациенту со средним риском перелома по FRAX должна быть выполнена денситометрия и перерасчет риска с учетом минеральной плотности кости. Если у пациента с высоким риском переломов нет других показаний для наблюдения врачом-специалистом (например, старческой астении, являющейся показанием для диспансерного наблюдения врачом-гериатром), дальнейшее диспансерное наблюдение пациента проводит врач общей практики/врач терапевт участковый, который проводит и мониторирует эффективность и безопасность антиостеопоротической терапии. Если риск остеопоротического перелома высокий или средний и есть показания для наблюдения врачом-специалистом, пациент направляется к врачу-гериатру или врачу-эндокринологу, или врачу-ревматологу для дальнейшего обследования, включая денситометрию, и назначения антиостеопоротической терапии. |
| Вопросы 2-8 | ответ «Да» на любой из вопросов предполагает риск остеопоротических переломов | |
| Вопрос 9-10 | ответ «Да» на любой из вопросов — имеется риск падений | Сумма баллов 4 и более ответов «Да» на вопросы 9-18 указывает на высокий риск падений. |
| Ответ учитывается при подсчете суммы баллов (ответ «Да» = 2 баллам) | Пациенту с низким риском падений проводится профилактическое консультирование по профилактике падений — по физической активности, питанию, организации безопасного быта. При выявлении снижения зрения, слуха, недержания мочи по данным основного анкетирования пациент направляется к соответствующим специалистам для коррекции указанных факторов риска падений. Пациент с низким риском падений наблюдается врачом общей практики/врачом терапевтом участковым, который оценивает риск падений при каждом визите пациента путем получения ответа на вопросы: — Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? Чувствуете ли Вы неустойчивость, когда встаете или идете?Боитесь ли Вы упасть? При появлении положительного ответа хотя бы на 1 из 3 вопросов, врач общей практики/врач терапевт участковый проводит диагностическое обследование согласно клиническим рекомендациям «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста». Пациент с высоким риском падений направляется на консультацию к врачу-гериатру или врачу-неврологу для проведения многофакторной оценки риска падений и разработки индивидуального плана профилактики падений согласно действующим клиническим рекомендациям «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста». При сочетании высокого риска падений с синдромом старческой астении, диспансерное наблюдение пациента осуществляет врач-гериатр. |
Приложение № 3 к Комплексу мер по профилактике падений и переломов у лиц пожилого и старческого возраста
Оценка риска перелома по шкале FRAX
Шкала FRAX — это реализованный на web-сайте метод оценки вероятности перелома у пациента. Программа FRAX вычисляет 10-летнюю вероятность основного остеопорозного перелома (проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, плеча и клинически манифестного перелома позвонка) и 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра у пациента.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.Sheffield.ac.uk/FRAX7tool.aspx?lang=rs
Для алгоритма FRAX используется следующая информация, полученная при физическом исследовании и дополнительном анкетировании для граждан 65 лет и старше.
| Возраст | Модель работает для возраста от 40 до 90 лет. Если вводятся меньшие или большие значения, программа рассчитает вероятность для 40 или 90 лет соответственно. |
| Пол | Мужской или женский. Отметьте соответствующий. |
| Вес | Должен быть введен в кг. |
| Рост | Должен быть введен в см. |
| Анамнез предшествующего перелома | Предшествующий перелом означает ранее имевший место перелом у взрослого, произошедший самопроизвольно или в результате такой травмы, от которой у здорового человека перелома бы не возникло. Ответьте «Да» или «Нет». |
| Анамнез перелома бедра у родителей | Запрос анамнеза переломов бедра у отца или матери. Ответьте «Да» или «Нет». |
| Курение в настоящее время | Ответьте «Да» или «Нет» в зависимости от того, является ли сейчас пациент курильщиком. |
| Прием глюкокортикостер | Введите «Да», если пациент принимает глюкокортикостероиды per os в настоящее время |
| оидов | либо принимал глюкокортикостероиды per os более 3 месяцев в дозе 5 мг по преднизолону и больше (или эквивалентные дозы других глюкокортикостероидов). |
| Анамнез ревматоидного артрита | Ответьте «Да», если у пациента есть подтвержденный диагноз «ревматоидный артрит». В противном случае ответьте «Нет». |
| Анамнез вторичного остеопороза | Введите «Да», если пациент имеет заболевание с доказанной ассоциацией с остеопорозом. Это могут быть сахарный диабет I типа (инсулин-зависимый сахарный диабет), несовершенный остеогенез у взрослого, длительно нелеченный гипертиреоз, гипогонадизм или ранняя менопауза (< 45 лет), хроническое недоедание или мальабсорбция и хроническое заболевание печени. |
| Употребление алкоголя 3 и более единиц в день | Ответьте «Да», если пациент употребляет в день 3 или более единицы алкоголя. Единица алкоголя незначительно варьируется в разных странах от 8 до 10 г алкоголя. Это соответствует стандартному бокалу пива (285 мл), одной стандартной порции крепкого спиртного (30 мл), бокалу вина средних размеров (120 мл) или одной порции аперитива (60 мл). |
| Минеральная плотность кости (далее — МПК) | Выберите марку DXA денситометра, после чего введите МПК шейки бедра в г/см2. Если МПК не исследовалась, поле надо оставить пустым |
Приложение № 4 к Комплексу мер по профилактике падений и переломов у лиц пожилого
и старческого возраста
Шкала MORSE
| ВОПРОС | БАЛЛ |
| 1. Падал ли в последние 3 месяца? | Нет — 0 Да — 25 |
| 2. Есть ли сопутствующее заболевание? (См. медицинскую карту) | Нет-0 Да — 15 |
| 3. Самостоятельность при ходьбе: | |
| — Ходит сам (даже если при помощи кого-то), или строгий постельный режим, неподвижен | 0 |
| — Костыли/ходунки/трость | 15 |
| — Опирается о мебель или стены для поддержки при ходьбе | 30 |
| 4. Назначены внутривенные вливание/установлены внутривенных катетер | Нет — 0 Да — 20 |
| 5. Походка | 0 |
| — Нормальная (ходит свободно) | 10 |
| — Слегка несвободная (ходит с остановками, шаги короткие, иногда с задержкой) | 20 |
| 6. Психическое состояние | |
| — знает свою способность двигаться | 0 |
| — не знает или забывает, что нужна помощь при движении | 15 |
Ключ (интерпретация):
0-24 балла — нет риска падений
25 — 50 — низкий риск падений
51 балл и более — высокий риск падений
Приложение № 5 к Комплексу мер по профилактике падений и переломов у лиц пожилого
и старческого возраста
Тест Mini—Cog
| № п/п | Задание | Результат |
| 1. | Максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду назвать пациенту три слова: лимон, ключ, шар. Попросить пациента запомнить и повторить эти слова. При необходимости повторяем ему слова до 5 раз. | |
| 2. | Попросить пациента нарисовать круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками, отметить время 13:45 (время может быть любым) | Рисование часов: результат теста может составлять от 0 до 2 баллов: 1 балл все цифры расставлены в правильном порядке и приблизительно на то место, которое они занимают на циферблате, 1 балл — стрелки указывают правильное время; длина стрелок (часовая, минутная) не оценивается. Неспособность или отказ нарисовать часы — 0 баллов). |
| 3. | Попросить пациента вспомнить и повторить три слова, которые учили в п. 1. | Пациент получает по одному баллу за каждое слово, повторенное без подсказки (всего 0-3 балла). |
Ключ (интерпретация):
Общий результат представляет собой сумму результатов двух заданий «Запоминания слов» и «Рисования часов» и составляет от 0 до 5 баллов. Если набрано менее 3 баллов, это основание предположить деменцию. Результат менее 4 баллов свидетельствует от необходимости более глубокого обследования когнитивных функций.
